Nieuws overzicht

Eerste en tweede lijn werken samen aan thuisbehandeling bij hartfalen

In Leiden werken een huisarts, apotheker, cardioloog en verpleegkundig specialist dit jaar samen aan een uniek project: thuisbehandeling bij hartfalen. Kirsten Kortekaas, cardioloog aan het LUMC: “Patiënten moeten de juiste zorg op het juiste moment en op de juiste plek krijgen. Willen wij die passende zorg veilig bieden, dan moeten we samenwerken over de lijnen heen.”

Het project is een samenwerking tussen zorgorganisatie Marente, het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Huisartsenzorggroep Katwijk en De Katwijkse Apotheek en is mede mogelijk gemaakt door zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid. Kortekaas: “We zagen dat veel patiënten met hartfalen die vocht vasthouden in het ziekenhuis werden opgenomen. Wij willen deze patiënten veilig zorg verlenen op een manier die hen het beste past. Vanuit die insteek hebben we ‘hartfalenbehandeling thuis’ opgezet, aangezien een ziekenhuisbezoek voor veel patiënten met hartfalen een hoge opgave is.” Het project is een mooi voorbeeld van hoe  zorgverleners de uitgangspunten van het Integraal Zorgakkoord (IZA) al in de praktijk brengen.

Hogere kwaliteit van leven voor de patiënt

De eerste resultaten zijn positief vertelt Piet Ooms, apotheker van De Katwijkse Apotheek: “Ik heb patiënten gesproken die deze behandeling hebben gehad. Zij zijn ongelofelijk blij. Ze blijven thuis en hoeven de rit naar het ziekenhuis niet te maken.” Verpleegkundig specialist cardiologie bij Marente, Daniëlle Caspers verzorgt de hartfalen behandeling thuis. “Patiënten zijn vanwege hun hartfalen heel vaak moe en kortademig. Uit bed komen en aankleden, is voor hen al een hele onderneming. Naar het ziekenhuis komen, kost veel energie. De behandeling thuis voer ik in twee uur uit, terwijl ze anders een hele ochtend of middag in het ziekenhuis zijn”, aldus Caspers.

“De thuisbehandeling is bedoeld voor patiënten bij wie verergering van hartfalen optreedt. Het is voor deze kwetsbare patiënten een hele onderneming om naar het ziekenhuis te komen. Ze raken bijvoorbeeld ontregeld door de andere omgeving van het ziekenhuis,” gaat Kortekaas verder. “Je wilt oudere patiënten met hartfalen dus thuis optimaal behandelen. Dat kan nu.” “En de behandeling is veilig,” vertelt huisarts Tobias Bonten van zorggroep Katwijk. “De middelen voor telemonitoring – genaamd ‘The Box’ – waarmee we werken zorgen hier onder andere voor. De patiënt voelt zich veilig: zorgverleners kijken mee naar de metingen én de patiënt heeft hier ook zelf inzicht in.” Die digitale middelen leveren overigens weinig problemen op. Kortekaas: “De gemiddelde oudere is best digitaal vaardig. De patiënten kunnen goed overweg met de hardware en apps.”

Patiënten vullen voor, tijdens en na de behandeling vragenlijsten in over hun kwaliteit van leven en inspanningsvermogen. Zo verzamelen de projectleden hier objectieve informatie over. Kortekaas: “Patiënten zijn minder kortademig en kunnen verder lopen na behandeling. Het verschil tussen vijf meter of twintig meter kunnen lopen, is het verschil tussen wel of niet zelfstandig naar de wc gaan.” “Ze hebben meer regie”, vult Caspers aan. “Op basis van de meetresultaten sturen ze zelf bij. Een patiënt zag dat ze de vorige dag te zout had gegeten en hield hier de dag erna rekening mee. Patiënten pakken hun dagelijkse activiteiten weer op zonder angst voor kortademigheid.”

Ontzorgen van huisarts en ziekenhuis

Naast de beoogde hogere kwaliteit van leven voor de patiënt levert deze samenwerking over de lijnen heen nog meer voordelen op. Zo verwacht het ziekenhuis meer bedden voor andere patiënten beschikbaar te hebben, dankzij een verwachtte afname van het aantal  patiënten op de Eerste hulp en het aantal ziekenhuisopnames.

Ook wordt de huisarts ontzorgd. Caspers: “Tot drie weken na de behandeling houd ik patiënten in de gaten en zorg ik dat ze de juiste zorg krijgen.” “Ik ben daar heel blij mee”, legt Bonten uit. “Anders had ik of een van mijn collega-huisartsen langs moeten gaan. Bovendien hebben zowel de verpleegkundig specialist als het ziekenhuis en de huisarts inzicht in dezelfde patiëntgegevens.”

Samenwerking over de lijnen heen

De zorgverleners werken dus veel samen binnen het project. Al vanaf de start: “Zorginhoudelijk waren we het heel snel eens”, vertelt Bonten. “We zijn samen begonnen om uitgebreid de risico’s te analyseren. Alle mogelijke ‘wat als’-scenario’s zijn we zo nagelopen. Veiligheid stond met stip op nummer 1.”

Caspers: “Onze samenwerking is heel erg goed. Ik ben blij met de korte lijnen en snelle reacties, waardoor we heel snel schakelen als we een nieuwe patiënt krijgen.” Die korte lijnen zijn essentieel voor het slagen van het project en voor toepassing hiervan in de toekomst. Bonten: “Als het project succesvol is, willen we deze aanpak in de hele regio gaan hanteren. Gelukkig zijn in onze hele regio de lijnen kort tussen zorgverleners.”

Ooms herkent dit: “In onze regio werken we al 15 jaar hard samen. Onze thuiszorg en onze ziekenhuizen zijn verenigd, net als onze huisartsen en apotheken. Ook zijn onze eerste en tweede lijn aan elkaar gekoppeld. Daar kunnen we op verder bouwen als we deze aanpak in de hele regio willen toepassen. Je kan in je eentje wel graag willen vernieuwen, maar pas vanuit samenwerking maak je dat werkelijkheid.”

Te nemen hindernissen

Kortekaas legt uit dat ze ook hindernissen hebben moeten nemen in de aanloop van het project: “De bekostiging was van belang. Voor dit traject hebben we Zorg en Zekerheid, de grootste zorgverzekeraar in de regio, betrokken. Normaal wordt de zorg per lijn gefinancierd, maar deze innovatieve zorg gaat over de lijnen heen. Gelukkig denkt Zorg en Zekerheid goed mee over een nieuwe, mogelijke manier van betalen.”

Bonten vult aan: “Verder hebben we uitgebreid gesproken over de eindverantwoordelijkheid voor de patiënt en hebben we ook veel tijd moeten steken in de ICT. Hoe zorgen we dat de apparaten veilig volgens de normen in de zorg koppelen? En hoe zorgen we dat alle zorgverleners de gegevens kunnen inzien?”

Rol van ICT

Ooms ziet hier nog wel een rol in voor de ICT-leveranciers: “Onze ICT moet goed op elkaar aansluiten. De verpleegkundig specialist werkt in een ander systeem dan de cardioloog. Gelukkig werken de huisarts en ik in hetzelfde patiëntendossier dankzij de koppeling tussen Pharmacom en Medicom. Het is belangrijk voor de zorgverlening dat de informatie van deze verschillende zorgverleners op één plek samenkomt en hier in te zien is. Daarvoor moeten de systemen op een veilige manier met elkaar worden gekoppeld.”

PharmaPartners begrijpt dat de samenwerking in de zorg breder gaat dan de huisarts en apotheker en dat ICT die samenwerking moet ondersteunen. Met name het IZA gaat in op hoe dit mogelijk wordt. De standaardisatie en financiële middelen vanuit het IZA dragen namelijk bij aan veilige, zorgbrede gegevensdeling. PharmaPartners werkt samen met zorgregio’s aan regioplannen. In die plannen nemen we ook op dat zorgverleners ongeacht hun systeem gegevens met elkaar kunnen delen. Zo maken we samen de doelstellingen van het IZA waar. Uiteindelijk kunnen wij dankzij deze plannen samen met andere ICT-leveranciers koppelingen waarmaken die de systemen van alle betrokken zorgverleners met elkaar verbinden.

Inzet in de toekomst

De projectgroep denkt dat deze samenwerking rondom patiënten met hartfalen in de hele regio van meerwaarde wordt. Bonten: “We hebben de samenwerking zo ingericht dat deze aanpak reguliere zorg kan worden.” Ooms geeft een voorbeeld: “De relevante informatie voor de apotheek staat op een logische plek. Als Daniëlle Caspers, de verpleegkundig specialist, mij om medicijnen vraagt, moet ik die snel kunnen leveren. We hebben daarom samen afgestemd welke levertijden acceptabel zijn en ik heb een veilige voorraad waaruit ik kan putten.”

Deze afspraken kunnen voor een andere regio afwijken, weet Bonten : “Deze manier van samenwerken moet je per regio inrichten en is bijvoorbeeld afhankelijk van de logistiek in die regio.” Als dit goed is ingericht, zijn er heel veel mogelijkheden. “We kunnen deze manier van samenwerken ook inzetten bij andere ziekten. Voor ziekten waarmee je patiënten nu naar het ziekenhuis stuurt en die ook thuis te behandelen zijn, zoals voor ouderen met longontsteking of astma. Als deze aanpak werkt, ligt die weg open.”

 

Wat houdt de hartfalenbehandeling thuis in?

Patiënten met hartfalen komen via de huisarts of het ziekenhuis bij de verpleegkundig specialist terecht. Zij krijgt deze doorverwijzing als patiënten voldoen aan een lijst met criteria die de zorgverleners samen hebben opgesteld. De patiënt moet bijvoorbeeld stabiel zijn wat betreft zaken als bloeddruk, nierfuncties en zouten.

Vervolgens gaat de verpleegkundig specialist naar de patiënt en controleert deze criteria nog een keer. De verpleegkundig specialist brengt de gegevens van de patiënt verder in kaart en kan ook zijn/haar labwaarden prikken. Als alles in orde is dan geeft de verpleegkundig specialist de behandeling. De apotheek verzorgt de materialen voor deze behandeling.

Na de behandeling legt de specialist The Box (de middelen voor telemonitoring) uit, waarmee de patiënt zelf bepaalde metingen gaat uitvoeren. In de drie weken na de behandeling belt de verpleegkundig specialist met de patiënt, checkt hoe het gaat en zet eventueel extra behandeling in gang. Ook vindt afstemming plaats met de hoofdbehandelaar; dat is de huisarts of de cardioloog.

Meer informatie over de daadwerkelijke behandeling kunt u ontvangen via hartfalen@marente.nl of hartfalenpoli@lumc.nl. Meer informatie over The Box vindt u via hartlongcentrum.nl/informatie-voor-patienten/the-box/